一、医保待遇

1、参保居民能够享受哪些医保待遇?

住院医疗、符合计划生育政策的住院医疗、门诊慢性病和门诊特殊重症、普通门诊、大病保险赔付和国家、省市规定的其他待遇。

（1）住院待遇

报销金额= (住院总费用一自费部分-起付线一自付部分) x医院报销比例;

报销封顶线即最高报销额，为上年度我市城乡居民年均可支配收入的6倍。(2020年度为20万元)

(2)生育待遇:参保人员符合人口与计划生育政策规定的住院分娩医疗费用实行限额报销，顺产报销额度不超过800元、剖官产报销额度不超过1200元。

因分娩发生羊水栓塞、子官破裂、产褥热、产后出血、先兆子痫、胎盘滞留等6种严重并发症的，其分娩和并发症的医疗费用，按城乡居民医保住院医疗费用政策规定报销。

(3)门诊慢性病和门诊特殊重症疾病的报销待遇:门诊慢性病实行刷卡结算，门诊慢性病统筹基金按70%支付， 单病种每人每年不超过500元，两种及以上每人每年不超过800元。

门诊特殊重症疾病按就诊医疗机构级别参照住院标准支付，应在市内二级甲等及以上医院或肾病、肿瘤专科医院就诊，由统筹基金支付的医疗费用凭社会保障卡刷卡结算。

(4)普通门诊待遇: 一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本)报销比例为100%， 其他门诊费用报销比例为70%，门诊统筹总额内按就诊人次支付，限额标准为每人每年120元。其中: 一般诊疗费按年人均30元标准总额预算，其他门诊费用按90元标准总额预算，全年包干，超支自理，结余不累计到次年。门诊统筹基金账户余额家庭成员可共用。

(5)大病保险待遇:大病保险由居民医保基金出资、个人不缴费。城乡居民在一个自然年度内住院费用在按基本医疗保险报销后，单次或累计个人自付的合规医疗费用超过大病保险起付线标准以上的部分，进行分段报销，大病保险没有最高支付限额。

2、学生参保在待遇方面有何照顾政策?

在册学生、在园幼儿在校期间发生无责任意外事故的门诊合规医疗费用，基金支付50%，年度每人最高支付限额为2000元，限当年使用。

3、参保后什么时候可以享受医保待遇?

从未参加过城乡居民医保的新参保人员，在征收期内，从缴费到账之日起半年后享受相应待遇。新生儿自出生之日起90日内参保的，自出生之日起享受相应待遇。

参加城乡居民医保后中断一年及以上缴费的参保人员，从缴费到账之日起6个月后享受相应待遇。

中断职工医保的在中断之日起3个月内办理职工医保转城乡居民医保手续的，自职工医保中断次月1日起享受相应待遇。

4、在哪些情况下缴费不能正常享受城乡居民医保待遇?

上年度未参加居民医保的，从缴费到账次日起满6个月后才能享受相应待遇;

中断职工医保在中断缴费当月起超过3个月参加城乡居民医保的，从办理转移缴费到账次日起满6个月后才能享受相应待遇;

新生儿自出生之日起超过90日参加居民医保的，当年9月1日至12月31日期间缴费的，从次年1月1日起享受相应待遇;当年1月1日至2月底缴费的，从缴费到账之日起享受相应待遇。

二、就医服务与管理

5、城乡居民医保的报销范围是如何规定的?

城乡居民医保统一使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》规定的药品、诊疗项目和服务设施目录。

6、哪些医疗费用不属于城乡居民基本医疗保险报销范围?

①除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用;②因吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用:③因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗的医疗费用;④因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用;⑤交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三方责任承担医疗费赔付的部分;⑥在港澳台地区和境外发生的医疗费用;⑦按有关规定不予支付的其他情形。

7、 怎样办理住院医疗手续?

参保居民到医院就医时，符合住院条件者，由医师开具入院证;参保居民持入院证、 社保卡及本人身份证到定点医院住院收费处办理手续;无社保卡的参保人员，可暂凭身份证入院。

办理缴费确认后，刷社保卡办理入院手续。住院收费处查验有关证件后，要求患者预交部分费用(省定建档立卡贫困人员除外),通知住院科室办理医保住院手续。

参保患者出院时，医院医保科按照城乡居民医保政策的有关规定进行结算，参保患者缴纳个人自付自费部分的医疗费用后即可办理医保出院手续。

8、 怎样办理逐级转诊?转诊后医疗费用如何结算?

鼓励参保居民按居住地就地就近就医。若参保人员到二级及以上医疗机构住院治疗，原则上由居住地乡镇卫生院、社区卫生服务中心转诊;到市内三级医疗机构住院治疗，由居住地县区人民医院、中医院、妇幼保健院转诊;到市外住院治疗， 由市内三级医疗机构或县级医疗机构转诊。

除急危重症或抢救人员外，未办理异地转诊转院或备案直接在异地定点医疗机构住院的，报销比例降低20%;除65岁及以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人、急危重症或抢救人员、门诊特殊重症患者、艾滋病患者外，未办理转诊转院直接在本市三级甲等医疗机构住院的，报销比例降低10%。

由低级别医疗机构转诊到高级别医疗机构住院的，住院起付标准按差额计，由高级别医疗机构转诊到低级别医疗机构治疗的，个人不再支付低级别医院住院起付线费用。未按程序办理转诊转院的病员不执行起付线补差政策。

9、对参保居民异地就医有哪些规定?

异地就医人员需在入院后出院结算前，通过四川医保APP或在参保地医保局办理异地就医备案手续。

参保人员在市外定点医疗机构住院，未按规定办理异地就医备案的，报销比例降低20%。

10、 参保居民在异地就医后怎样报销？

参保居民在市外就医应尽量通过异地联网定点医院即时结算，不具备联网即时结算条件的，原则上出院后3 个月内持社保卡、原始发票、病历复印件、出院证、住院费用明细清单等资料，到参保地医保局报销。

11、门诊特殊疾病治疗的病种有哪些?

门诊慢性病具体病种为:原发性甲状腺功能亢进症，结核病，1 型和2型糖尿病，脑血管意外后遗症，高血压Ⅱ期以上(合并有心、脑、肾损害)，冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性肺源性心脏病，帕金森病，银屑病，系统性红斑狼疮，原发性甲状腺功能减退症，重型精神病(以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断的患者),慢性白血病(非放化疗)，各种恶性肿瘤(非放化疗)，慢性肾功能衰竭( 非透析治疗)，心脏换瓣术后，心脏安置永久性起博器术后，风湿性心胜瓣膜病，类风湿关节炎，肾病综合症，癫痫，肝硬化失代偿期(酒精性肝硬化不纳入)，强直性脊柱炎，系统性硬化病(硬皮病)，自身免疫性肝炎，肝豆状核变性，阿兹海默病。

门诊特殊重症疾病具体病种为:各种恶性肿瘤的放化疗，慢性肾功能衰竭透析治疗，肝、肾、骨髓、心、肺移植术后的抗排异治疗，血友病，重型再生障碍性贫血，地中海贫血，恶性组织细胞病，白血病，肌萎缩性侧索硬化症，骨髓增生异常综合症，恶性组织细胞病普拉德-威利综合征和原发性生长激素缺乏症。

12、如何办理门诊慢性病治疗待遇享受资格?

门诊慢性病患者持《绵阳市基本医疗保险门诊特殊疾病申报表》(需经我市二级甲等及以上医院2名指定的慢性病医师联合签名，市外提供三级医院1名副主任及以上医师签名)、身份证原件及复印件、检查单、化验单、门诊病历、门诊慢性病诊断书、出院证明等病史资料，在市内二甲以上定点医疗机构申报和认定。对符合条件的，在医保系统中做好标识。门诊慢性疾病全年可申报，从核准之日起享受待遇;

原发性甲状腺功能亢进症，原发性甲状腺功能减退症，结核病，肾病综合症的门诊慢性病待遇有效期不超过2年，2年后仍需享受门诊慢性病待遇的，应按规定程序重新申报。

13、 如何办理门诊特殊重症治疗待遇享受资格?

门诊特殊重症患者持《绵阳市基本医疗保险门诊特殊疾病申报表》(需经我市二级甲等及以上医院2名指定医师联合签名，市外提供已备案的三级医院1名副主任及以上医师签名)、身份证原件及复印件、化验单、门诊病历、门诊慢性病诊断书、出院证明等病史资料，向参保地医保局申报。医保局对符合条件的，在医保系统中做好标识。门诊特殊重症疾病可即时申报，从核准之日起享受待遇。

14、 住院病员怎样办理转诊转院手续?

住院病员若病情需要必须市内转诊转院，转院病员出院前，由转出医院在系统中进行转出登记并向病员出具双向转诊通知单。转入医院办理转入入院登记。

受我市医疗条件和技术限制需要转诊转院到市外的，应由市内三级乙等以上医疗机构直接办理转诊备案。