城镇职工基本医疗保险---住院医疗待遇

一、医疗费用报销范围的目录是哪些?

按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》《城镇职工基本医疗保险办法》《绵阳市医疗服务价格》以及绵阳市特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等相关目录执行。

二、住院费用起付标准是多少?

一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200元，无等级医院参照一级医院执行。市外转诊起付标准1000元。

三、哪些情况可以减免起付线标准?

(一)参保人员因艾滋病在定点医疗机构住院，不计起付标准。

(二) 100周岁以上的参保人员，在二级及以下定点医疗机构住院，不计起付标准。

(三)已办理医疗保险退休手续的人员在一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100元。

(四)因患门诊特殊重症疾病的参保人员在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。

(五)参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额;由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

四、住院费用的报销比例是多少?

参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上部分，扣除自付费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付:三级医院88%(已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付)，二级医院92%， 一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照一级医院执行。

五、哪些医疗费用需个人自付?

  (一)使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15%的费用( 其中使用频繁、起辅助治疗的乙类中成药适当提高个人自付比例);

(二)经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用(进口材料25%、合资材料20%、国产材料15% );

(三)经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用;

(四)市外转诊、转院发生的符合规定支付范围总费用的10%。

六、哪些医疗费用不属于医保基金支付范围?

(一)除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用;

(二)因本人吸毒、打架斗殴等违法犯罪行为所致伤病的医疗费用;

(三)因自伤、酗酒、戒毒、性传播疾病(不含艾滋病)等进行治疗的医疗费用;

(四)因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗的医疗费用;

(五)交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三方承担医疗费赔付贵任的部分;

(六)在港澳台地区和境外发生的医疗费用;

(七)应由工伤保险和生育保险支付的医疗费用;

(八)其他不属于统筹基金支付的费用。

七、住院费用是怎么计算的?

参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费，统筹基金支付计算方法为:统筹基金支付金额=[ (一次性住院医疗费-个人自付费用-不属于支付范围的费用) -起付标准]x统筹基金支付比例。

八、医疗保险最高支付限额是多少?

参保人员每年度由统筹基金累计支付限额为我市城镇全部单位就业人员平均工资的6倍。(2018年度为32万元)

九、参保人员因门诊抢救费用如何报销?

参保人员因门诊抢救无效死亡的，在抢救结束后3个月内，家属持下列资料到参保地医保经办机构办理抢救医疗费用支付手续。逾期未办理支付手续的，抢救医疗费用统筹基金不再支付:

(一)身份证(原件及复印件);

(二)财政或税务监制的门诊收费专用票据(原件);

(三)医疗费用明细清单(原件);

( 四)门诊抢救记录(复印件);

(五)死亡证明(复印件);

(六)医保经办机构规定的其它材料。

十、个人现金结算的医疗费用如何报销?

参保人员因急救、抢救在非定点医疗机构产生急救、抢救费用的，在办理出院结算前向参保地医保经办机构办理异地就医短期书面备案，医疗费用由参保人员全额垫付。出院之日起3个月内，持下列资料到参保地医保经办机构办理支付手续。病情稳定后，应及时到定点医疗机构治疗。其当次住院费用先行自付符合报销范围总费用的10%，剩余费用再按照相关标准进行报销;

(一)身份证(原件及复印件);

(二)出院证明(原件)或死亡证明(复印件)；

(三)住院费用明细清单(原件及复印件);

(四)病历(复印件);

(五)财政或税务监制的住院收费专用票据(原件);

(六)《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》;

(七)外伤患者需如实填写《绵阳市基本医疗保险外伤入院登记表》;

(八)医保经办机构规定的其它材料。