一、政策依据

根据《社会保险法》、保险监督管理部门有关规定，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015] 57号)、省人社厅等六部门《关于全面实施城乡居民大病保险有关问题》(川人社发[2015] 47号)、省政府办公厅《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》(川办发[2014]22号)、省人社厅《关于规范做好城乡居民大病保险工作的通知》(川人社发(2017] 61号)、省医疗保障局等4部门《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案( 2018年-2020年)》(川医保发 [2018] 5号)、绵阳市人民政府办公室《关于印发绵阳市城乡居民大病保险管理办法的通知》( 绵府办发(2018)4号)，依据《绵阳市城乡居民大病保险承办机构(第二次)》( MYZC竞磋[2018] 97号)竞争性磋商相关内容、绵阳市医疗保障局《关于调整2019年度城乡居民大病保险支付待遇的通知》( 绵医保办[2019] 23号)文件内容,为有效推进城乡居民基本医疗保险制度改革，建立起多层次的医疗保障体系，提供城乡居民患重病、大病保障水平。

二、参保范围

参加城乡居民基本医疗保险的全部参保人员，无需缴纳费用，自动享受大病保险保障。

三、赔付范围

(一)经过基本医疗报销后，应由个人承担的合规医疗费用、特殊重症患者部分比例自费费用纳入城乡居民大病保险基金支付范围。其中合规医疗费用是指:在市内定点医疗机构，以及在市外当地定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工 伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》 、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用;实施按病种付费的，在物价部门核定病种收费价格范围内的实际医疗费用;对部分重特大疾病，经省卫健、医保行政部门]等确定的病种及其临床治疗必需的医疗费用。比例自费费用是指:绵阳市城乡居民基本医疗保险中规定的部分医疗项目先行按比例自费费用。

(二)国家谈判药品 (已按我市乙类药品管理的除外 )暂不纳入城乡 居民大病保险基金支付范围。

四、赔付标准

( 一)起付线标准。一个自然年度内参保城乡居民住院及门诊特殊重症疾病经过基本医疗报销后，应由个人自付的合规医疗费用和比例自费费用累计达到起付线的部分，按照相关政策规定纳入大病保险支付范围。其中, 2019年9月1日起大病保险起付线由10000元调整为10500元。

(二)分段支付标准。大病保险基金按相关政策规定比例对个人自付的合规医疗费用进行分段支付(见下表)。

起付标准以上(元)                              分段支付比

0-30000 (含30000 )                                 60%

30000-60000 (含60000 )                             67%

60000-100000 (含100000 )                           77%

100000以上                                       87%

(说明: 2019年9月1日起，大病保险起付线标准以上, 0-30000 (含30000 )元分段支付比例由57%调整为60%。)

(三)大病保险不设最高支付限额。

 (四)特殊情况

1、未履行异地备案登记的,不执行分段支付比例,统一按照50%的支付比例执行。

2、绵阳市“省定建档立卡贫困人员、农村特困人员供养对象、农村低保对象”三类人员，大病保险起付线5000元，分段报销比例见下表:

起付标准以上(元)                                 分段支付比例

0-30000 (含30000 )                                   62%

30000-60000 (含60000 )                               72%

60000-100000 (含100000)                              82%

100000以上                                         92%

3、除“农村特困人员供养对象、农村低保对象”外,绵阳市其他"特困人员供养对象、低保对象”大病保险起付线8000元，分段报销比例见下表:

起付标准以上(元)                          分段支付比例

0-30000 (含30000 )                              67%

30000-60000 (含60000 )                          77%

60000-100000 (含100000 )                        87%

100000以上                                    97%

五、赔付流程

(一)直接结算费用。在市内定点医疗机构和市外开通直接结算的定点医疗机构发生的应由城乡大病医疗保险支付的医疗费用,由定点医疗机构先行垫付，参保人员在出院时与定点医疗机构“一单式”直接结算。

(二)窗口结算费用。由参保人员现金全额垫付的医疗费用，由参保地医保经办机构所设的大病医疗保险服务窗口”一站式”办理费用报销手续。

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