一、政策依据

   根据《社会保险法》、保险监督管理部门有关规定，按照《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》(绵府发[2018]3号)及配套实施细则、《绵阳市城镇职工补充医疗保险办法》(绵府发(2013)12号)，《绵阳市城镇职工补充医疗保险实施细则》( 绵人社发[2014]25号)和《关于规范特殊重症疾病门]诊治疗报销的通知》(绵人社办[2016]13号),根据MYZC竞磋(2017)63号招标文件内容，有效推进城镇职工医疗保险制度改革，建立起多层次的医疗保障体系。

二、参保范围

参加城镇职工基本医疗保险的全部企业、无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员和未实行公务员医疗补助的机关事业单位。

三、筹资标准

2018年城镇职工补充医疗保险筹资标准为120元/人，由参保人员基本医疗保险关系所在地医疗保险经办机构从参保人员城镇职工基本医疗保险个人账户中一次性扣缴。

四、保险责任

(一)保险金额   指每一被保险人每一保险年度内由补充医疗保险基金支付的最高限额，职工补充医疗保险基金支付最高限额为40万元。

(二 )赔付标准

合规医疗费用:是指在市内定点医疗机构，以及在市外定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用;实施按病种付费的，在物价部门核定病种价格范围内的实际医疗费用;对部分重特大疾病，经省卫生和计划生育委员会、省人力资源和社会保障厅等部]确定的病种及其临床治疗必需的医疗费用。36种国家谈判药品暂不纳入城镇职工补充保险基金支付范围。

1、普通住院费用补充报销。本项报销费用是指个人负担的住院合规医疗费用，即:在一个有效保险年度内，基本医疗保险封顶线以内，单次住院需要个人负担的城镇职工基本医疗保险规定的合规医疗费用，超过起付标准1500元的部分，按照以下标准分段给予报销。

其中超过起付标准部分为0元至5000元以内(含5000元)报销50%、5000元以上报销60%，在一个投保年度内累计报销金额不超过14000元。

2、大额费用补充报销。在一个有效保险年度内，参保人员当年累计住院的合规医疗费用(含治疗门诊特殊重症疾病发生的门诊合规医疗费用)当年基本医疗基金支付超过城镇职工基本医疗保险最高封顶线(2018年城镇职工基本医疗基金支付上限为32万元)部分，按照90%给予报销。

履行异地就医备案手续的短期在外和市外转诊转院人员在市外医疗机构发生的合规医疗费用，当年基本医疗基金支付累计超过封顶线部分按照85%的比例给予报销。

3、门诊特殊重症疾病门诊费用补充报销。门诊特殊重症疾病指:各种恶性肿瘤的放化疗，慢性肾功能衰竭透析治疗，肝、 肾、骨髓移植术后的抗排异治疗，血友病，重型再生障碍性贫血，地中海贫血，恶性组织细胞病，白血病，肌萎缩性侧索硬化症，骨髓增生异常综合症。参保人员患以上10类疾病的，在一个有效保险年度内，基本医疗保险按规定报销后剩余合规医疗费用部部分，按60%给予报销。报销内容为:

3.1因患各种恶性肿瘤而进行门诊放疗、化疗的相关药品费用及检查费用，该项当年报销上限为每人每年15000元;

3.2慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析相关检查、治疗、材料、用药费用。

3.3肝、肾、骨髓移植术后。用于肝、肾、骨髓移植术后抗排异治疗的免疫抑制剂、降血压药、因免疫制剂引起的白细胞减少而用的升白细胞药物、肾穿刺、环孢素浓度测定、B超、彩色多谱勒、肝(肾)功能、血(尿)常规检查的费用。

3.4血友病。门诊或者住院期间，输注血液制品、ABO血型及亚型鉴定、RH鉴定、抗体筛查的费用。

3.5重型再生障碍性贫血。门诊或者住院期间，输注血液制品、ABO血型及亚型鉴定、RH鉴定、抗体筛查的费用。

3.6因地中海贫血而进行的相关检查费用、门诊治疗费用、治疗性用药的费用。

3.7因恶性组织细胞病而进行的相关治疗性用药的费用和联合化疗费用。

 3.8因白血病而进行的化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗、干细胞移植等费用。

3.9因肌萎缩性侧索硬化症而进行的相关检查费用、门诊治疗费用、治疗性用药的费用。

3.10因骨髓增生异常综合症而进行的各种支持治疗、免疫抑制治疗、免疫调节治疗、细胞毒性治疗和表观遗传学修饰治疗费用。

市内就医和履行了异地备案手续的重症患者应在定点医疗机构治疗，或在特殊重症疾病定点零售药店购药。因转诊转院需市外就医的重症患者按规定办理审批手续。

4、各种恶性肿瘤非放化疗报销

4.1各种恶性肿瘤手术、放化疗治疗后复查。肿瘤手术、放化疗疗程完成后3年内，因病情需要每结算年度内肿瘤随访复查的下列检查( 验)项目。①肿瘤及可能转移部位的影像学检查: CT、MRI、骨扫描、彩超、X光片、造影(钡餐)、胃镜;②肿瘤常规检查:血常规、肝肾功、血糖、电解质、凝血功能;③肿瘤相关指标: AFP、CEA、CA19-9、CA153、CA125、NSE、PSA、T3、T4、染色体、融合基因、流式细胞术、基因检测、骨髓穿刺、骨髓涂片。所需合规医疗费用按照60%的比例进行补充报销。

4.2各种恶性肿瘤的免疫治疗。恶性肿瘤肿瘤手术、放化疗疗程完成后3年内，因病情必须的生物及细胞免疫治疗，限:胸腺肽、甘露聚糖肽、白介素2、NK细胞免疫、干细胞治疗、细胞因子活化杀伤( CIK )细胞输注治疗，每结算年度一个疗程。 所需合规医疗费用按照60%的比例进行补充报销。

4.3 各种恶性肿瘤的镇痛治疗。镇痛药物(口服、注射)、双磷酸盐制剂、止痛泵(PCA)、椎管神经阻滞术、腰丛神经阻滞术。以上诊疗项目合规医疗费用按照60%的比例进行补充报销。

4.4 各种恶性肿瘤的中医药治疗。病情需要使用基本医疗药品目录内“3.1抗肿瘤药”中规定的21种中成药品或静脉中成药品纳入支付范围(每年2疗程，一疗程4周，每周5次)。以上诊疗项目合规医疗费用按照60%的比例进行补充报销。

各种恶性肿瘤的手术及放化疗后复查、放化疗后免疫治疗、镇痛治疗和中医药治疗，4项诊疗费用合计报销上限为每人每年15000元。

5、连续参保奖励待遇。参保人员从2015年起，连续缴费且当年补充医疗保险没有发生报销的，从次年起连续缴费每满一年，其普通住院费用补充报销比例在原基础上增加0.5个百分点(增加后最高报销比例不超过100%)。享受待遇后，其连续缴费奖励时间重新计算。

五、赔付流程

(一) 直接结算费用。在市内定点医疗机构和市外开通即时结算信息的定点医疗机构发生的应由职工补充医疗保险支付的医疗费用，由定点医疗机构先行垫付，参保人员在出院时与定点医疗机构“一单式”即时结算。

-(二)窗口结算费用。由参保人员现金全额垫付的，到参保地医保经办机构所设的补充医疗保险服务窗口“一站式”办理费用报销手续。

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